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化脓性脑膜炎临床路径

不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相同。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。

现在小东 与大家一起学习“化脓性脑膜炎”的临床路径管理

参考文件：国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知国卫办医函〔2016〕1315号

（一）适用对象

  第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。

（二）诊断依据

1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。

2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。

（三）检查项目

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、墨汁染色+涂片等；

（3）肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血凝试验、血糖；

（4）血培养、CRP、PCT；

2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析、遗传代谢病筛查、自身免疫检查。头颅影像学检查。

（四）治疗方案与药物选择

1.病原治疗：

选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。

2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。

3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。

4.抗生素治疗：初始选用易透过血脑屏障的针对可能病原菌有效的抗菌药物，必要时联合用药；待病原菌明确后参照药物敏感试验结果选药；疗程一般为2-3周，要求严格掌握停药指征，即症状消失，热退1周以上，脑脊液完全恢复正常方可停药；

5.激素：地塞米松0.2-0.6mg/kg/d，分次静脉注射，连用3-5天；

6.脱水降颅压治疗；

7.护脑营养神经、保护脏器功能治疗；

8.对症和支持治疗；

9.并发症的治疗。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

标准住院日为21-28天。

（六）出院标准

1.临床症状消失；

2.热退1周以上；

3.脑脊液完全恢复正常；

4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（七）变异及原因分析

难治性化脓性脑膜炎：即常规抗生素治疗不能控制疾病，可以转出此路径,包括以下几个方面：

（1）体温不退或退而复升，脑脊液难以回复正常，需要改用其他抗菌药物。

（2）病情进行性加重，出现并发症，需要加用其他治疗方案。

①如临床疑及脑膜炎并且PCT水平增高，建议开始抗生素治疗。如果PCT阴性，而其他的证据支持化脓性脑膜炎的诊断，也应开始抗生素治疗。如果连续监测PCT持续阴性，并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足，可考虑停用抗生素。

②化脓性脑膜炎的PCT通常高于0.5ng/mL。病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。

③指导抗生素的使用和监测治疗效果。

降钙素原PCT